涧池分院：数据赋能+上门服务，让山区3485名慢病患者有了“健康管家”！ - 分院动态

涧池分院：数据赋能+上门服务，让山区3485名慢病患者有了“健康管家”！

发布时间：2026-03-17 15:33:07 来源：涧池分院韩可森

“黄大妈，您这周血压稳定，降压药继续按早晚各一片吃。”清晨，郧西县涧池乡的家庭医生团队又开始走村入户。在秦巴山区的涧池乡，“有慢病找家医”不再是一句口号，而是覆盖全乡慢病患者的民生实事。
涧池乡辖13个行政村，地域分散、山路崎岖，全乡摸排登记高血压、糖尿病等慢病患者3485人，其中65岁以上老人占比超62%，以往存在随访不到位、用药不规范、复查不及时等问题。
聚焦这一民生痛点，涧池乡卫生院以家庭医生签约服务为抓手，创新推行慢病签约“一人一档、一人一策”精细化管理，组建13支家庭医生团队，联动13名村医，实行包村、包户、包人、包健康“四包责任制”，2025年累计上门随访8848人次，电话随访1.4万余次。
“我们坚决杜绝‘签而不约、约而不为’，把慢病规范管理率、血压血糖控制达标率、群众满意度作为硬指标。”涧池乡卫生院分管公卫工作副院长韩可森介绍，通过闭环管理，辖区慢病规范管理率从86.5%提升至95.8%，控制达标率提升10.1个百分点，群众满意度达96.8%。
从“群众跑远路看病”到“医生翻山上门服务”，涧池乡用数据说话、用实干作答，让“有慢病找家医”成为健康湖北建设在秦巴山区的生动实践。