应急救助资金申报流程
发布时间：2019-05-07 17:41:05 来源：应急办
一、应急救助的对象和条件(明确救助病患身份)：
(一)急危重伤病种的认定
各种若不及时救治可能导致身体残疾、危及生命的疾病即为急危重伤病范畴。具体标准依据国家卫生计生委制定的(国卫办医发〔2013〕32号)中规定的病种范围。医疗机构必须按诊疗规范进行救治。急救阶段的时间参照道路交通事故等规定，原则上为患者接受抢救开始之时72小时内，急救费用按照物价部门核定的公立非营利性医疗机构的收费标准核算，非公立医疗机构参照核算。
(二)身份不明确患者的认定
1．医疗机构接诊患者后，患者无法提供居民身份证的，医疗机构应采取询问患者本人、家属、陪伴人员，以及查验神志不清患者随身物品等方式积极核实患者身份，并将核实经过等情形记入病案。
2．对患者无法提供或拒不提供居民身份证的身份不明确病患，医疗机构填写《郧西县疾病应急救助患者身份核查表》，向医疗机构所在地公安机关(派出所)申请查明病患身份。医疗机构所在地公安机关(派出所)在接到《郧西县疾病应急救助患者身份核查表》后，应配合做好核查工作，并将结果填写在《郧西县疾病应急救助患者身份核查表》中，加盖公章5个工作日内反馈医疗机构。
(三)无力支付患者的认定
救治患者身份明确，救治医疗机构尽责追讨欠费。对于身份明确但无缴费能力的患者，医疗机构应要求其提供符合救助条件的相关证明。具备下列情形之者可认定为无力支付患者:
1．持有民政部门核发的城乡低保对象、城乡特困供养对象等证明；
2．持有民政部门(救助站)开具的证明，主要适用救助站转送来的救治对象，或救治后通过救助方式返回居住地的人员;
3．持有患者居住地村(居)委会出具，并经乡镇人民政府审核盖章确认的收入低下、基本生活困难证明;
4．持有120或110转送的流浪乞讨人员证明材料;
5．持有残联部门核发的《残疾人证》等证明。
二、申报需要提供的资料
各科室于每半年初月份的10日前提出救助基金拨付申请，申请时应当提交以下材料:
1．对身份明确的患者，提供患者身份证或户口簿复印件，认定为无支付能力患者的证明材料复印件;对身份不明的患者，提供填有核查结果的《郧西县疾病应急救助患者身份核查表》;
2．医疗机构盖章的急救费用汇总清单;
3．急诊病人提供病历复印件，住院病人提供出院小结复印件；
4． 《郧西县疾病应急救助患者身份核查表》、《郧西县疾病应急救助医疗费用申请表》。
附件1：《郧西县疾病应急救助患者身份核查表》
附件2：《郧西县疾病应急救助医疗费用申请表》
2018/11/7
附件1
备注：本表用于郧西县各医疗机构收治身份不明患者的身份确认，一人一表。
附件2
郧西县疾病应急救助医疗费用申请表
填表说明：
本表用于郧西县各医疗机构收治疾病应急救助患者后按规定进行救助身份确认，一人一表，由申请的医疗机构填写。在□内符合打“√”，不符合打“×”。相关资料及凭证附后，主要包括申请机构对救助对象进行救治的摘要和诊断证明、公安机关出具的身份确认证明、身份明确但无力缴费患者提供的身份证或户口簿的复印件、民政部门出具的低保、五保困难对象等相关证明、急救费用清单。
各种若不及时救治可能导致身体残疾、危及生命的疾病即为急危重伤病范畴。具体标准依据国家卫生计生委制定的(国卫办医发〔2013〕32号)中规定的病种范围。医疗机构必须按诊疗规范进行救治。急救阶段的时间参照道路交通事故等规定，原则上为患者接受抢救开始之时72小时内，急救费用按照物价部门核定的公立非营利性医疗机构的收费标准核算，非公立医疗机构参照核算。
(二)身份不明确患者的认定
1．医疗机构接诊患者后，患者无法提供居民身份证的，医疗机构应采取询问患者本人、家属、陪伴人员，以及查验神志不清患者随身物品等方式积极核实患者身份，并将核实经过等情形记入病案。
2．对患者无法提供或拒不提供居民身份证的身份不明确病患，医疗机构填写《郧西县疾病应急救助患者身份核查表》，向医疗机构所在地公安机关(派出所)申请查明病患身份。医疗机构所在地公安机关(派出所)在接到《郧西县疾病应急救助患者身份核查表》后，应配合做好核查工作，并将结果填写在《郧西县疾病应急救助患者身份核查表》中，加盖公章5个工作日内反馈医疗机构。
(三)无力支付患者的认定
救治患者身份明确，救治医疗机构尽责追讨欠费。对于身份明确但无缴费能力的患者，医疗机构应要求其提供符合救助条件的相关证明。具备下列情形之者可认定为无力支付患者:
1．持有民政部门核发的城乡低保对象、城乡特困供养对象等证明；
2．持有民政部门(救助站)开具的证明，主要适用救助站转送来的救治对象，或救治后通过救助方式返回居住地的人员;
3．持有患者居住地村(居)委会出具，并经乡镇人民政府审核盖章确认的收入低下、基本生活困难证明;
4．持有120或110转送的流浪乞讨人员证明材料;
5．持有残联部门核发的《残疾人证》等证明。
二、申报需要提供的资料
各科室于每半年初月份的10日前提出救助基金拨付申请，申请时应当提交以下材料:
1．对身份明确的患者，提供患者身份证或户口簿复印件，认定为无支付能力患者的证明材料复印件;对身份不明的患者，提供填有核查结果的《郧西县疾病应急救助患者身份核查表》;
2．医疗机构盖章的急救费用汇总清单;
3．急诊病人提供病历复印件，住院病人提供出院小结复印件；
4． 《郧西县疾病应急救助患者身份核查表》、《郧西县疾病应急救助医疗费用申请表》。
附件1：《郧西县疾病应急救助患者身份核查表》
附件2：《郧西县疾病应急救助医疗费用申请表》
2018/11/7
附件1
郧西县疾病应急救助患者身份核查表
| 医疗机构填写部分 | |
| 申请医疗机构 | |
| 申请核查日期 | |
| 住院号/门急诊号 | |
| 医疗机构盖章 | 经办人： 审核： (单位盖章) 联系电话: 年 月 日 |
| 医疗机构所在地公安机关(派出所)填写部分 | |
| 医疗机构所在 地公安机关(派出所) |
|
| 患者身份信息 能否确认 |
□ 不能确认 □ 能确认(如能确认患者身份，请填写以下具体信息) |
| 患者姓名 | |
| 户籍地址 | |
| 身份证号 | |
| 医疗机构所在 地公安机关 (派出所)盖章 |
经办人： 审核： (单位盖章) 联系电话: 年 月 日 |
附件2
郧西县疾病应急救助医疗费用申请表
| 患者姓名 | 性别 | 年龄 | 民族 | |||||||
| 救助类型 | □无法查明身份 □身份明确但无力缴费 |
身份证号 | ||||||||
| 是否享受本县低保、特困供养困难补助 | ||||||||||
| 参加本县基本医疗保险 | □是 □否 | 基本医疗保险 证件号 |
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| 急诊时间 | 急诊号 | |||||||||
| 所住科室 | 住院号 | |||||||||
| 入院日期 | 出院日期 | |||||||||
| 户籍地址 | ||||||||||
| 现居住地址 | ||||||||||
| 联系方式 | 固定电话： 手机： | |||||||||
| 联系亲友 | 亲友身份证号 | 亲友联系电话 | 亲友联系地址 | |||||||
| 医药费用总额 | 大写： 小写： | |||||||||
| 申请救助金额 | 大写： 小写： | |||||||||
| 已支付的费用 | 责任人： 元； 生育保险： 元； 工伤保险： 元； 基本医疗保险： 元； 商业医疗保险： 元； 道路交通事故应急医疗救助基金： 元；公共卫生经费： 元； 城市流浪乞讨人员救助专项基金： 元； 医疗救助金： 元 自费： 元 |
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| 疾病诊断 | ||||||||||
| 治疗简介 | 主管医师(签字)： 联系电话: 年 月 日 |
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| 医疗机构疾病应急救助管理委员会意见 | 经办人： 审核： (单位盖章) 联系电话: 年 月 日 |
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本表用于郧西县各医疗机构收治疾病应急救助患者后按规定进行救助身份确认，一人一表，由申请的医疗机构填写。在□内符合打“√”，不符合打“×”。相关资料及凭证附后，主要包括申请机构对救助对象进行救治的摘要和诊断证明、公安机关出具的身份确认证明、身份明确但无力缴费患者提供的身份证或户口簿的复印件、民政部门出具的低保、五保困难对象等相关证明、急救费用清单。
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